ネット申込みフォーム｜九州の留学・ホームステイはジャンプアップ留学センター

お申し込みの前に必ずキャンセル料金と留意点をお読みください。
このフォームを送信された時点で、全てに同意されたものとします。

20歳未満の方は、必ず保護者の同意を得てからお申込みください。

■下記に必要事項をご入力の上、下の「確認」ボタンを押してください。
※マークは必須項目です。

■申込者ご連絡先

参加者氏名　※	（姓）（名）
パスポートに記載されている氏名　※	（FAMILY NAME）（FIRST NAME）（英字）
性別　※	男女
生年月日・年齢　※	年月日　　歳（数字）
国籍	日本その他
職業	学生社会人その他学校名／勤務先
現住所	〒都道府県市町村区番地建物名
メールアドレス　※
確認用メールアドレス
電話番号（1）	( ) - （数字）
電話番号（2）	( ) - （数字）

■20歳未満の方は、保護者の方も約款に同意され、Jump-UP 留学センターへの留学手続き代行お申し込みに同意されていますか？

保護者の同意	得ている得ていない
保護者氏名	（姓）（名）

■国内の緊急連絡先（※弊社が緊急を要すると判断した場合に連絡をさせていただきます）

緊急連絡先氏名	（姓）（名）
続柄	父母その他
住所	契約者と同住所 ※上記チェックの場合、下記住所欄の入力は不要〒都道府県市町村区番地建物名
緊急連絡先電話番号	( ) - （数字）

■パスポートについて

パスポートの有無	有　無　申請中／更新中
旅券情報	■上記の質問で「有」とお答えの方は、下記の旅券情報をご入力ください。パスポート番号（英数字）発行日年月日有効期間満了日年月日

■ご自身についてお答えください

アルコール類をよく飲む	はいいいえ
アレルギー体質である	はいいいえ　（「はい」⇒アレルギー名）
語学力について	完全初心者初級中級上級 ■語学について試験のスコアをお持ちであればご入力ください。検定試験名スコア
病気がある	はいいいえ（「はい」⇒病名　医師の承諾ありなし） ※ご入力いただいた内容によっては、受入機関に提出するため、担当医師の診断書が必要となる場合があります。また、健康状況や現地受入機関の判断により、参加をお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
食事制限がある	はいいいえ
ハンディキャップがある	はいいいえ（「はい」⇒内容）
趣味・特技があればご入力ください

■プログラムについて

留学先学校名
受講コース	週時間・レッスン（数字）
受講期間	年月日から年月日まで週間（数字）
複数校お申し込みの場合	■複数校お申し込みの場合やコースが複数にわたる場合はこちらにご入力ください（学校名・コース名・レッスン数・期間など）。
滞在先の手配	希望する　希望しない

■滞在手配を希望される方は、下記にお答えください

滞在形態	ホームステイ寮・レジデンスその他）
滞在期間	年月日から年月日まで週間（数字）
ルームタイプ	シングル　ツイン　シェア（1部屋3人以上）
食事	なし　朝食付　朝夕食付　 3食付
申告	（1）ペットアレルギーがある　　はいいいえ（「はい」⇒アレルギー源の動物名）（2）滞在先に子供がいてもよい　はいいいえ（3）たばこを吸うはいいいえ【滞在先は基本的に禁煙です。ご了承ください】　 ※上記申告内容は滞在を決定する際に考慮されますが、手配先の状況によって、すべての希望や申告内容が受け入れられない場合もあります。ご了承ください。
空港送迎サービス	片道を希望　往復を希望　希望しない
複数の滞在先をお申し込みの場合	■複数の滞在先をお申し込みの場合はこちらにご入力ください（滞在形態・期間・ルームタイプ・食事など）。

■ビザ・保険・航空券について

ビザの要／不要	要不要わからない
海外旅行損害保険	AIU海外旅行保険不要（「他社で加入」⇒会社名：） ※語学学校へ通われる方は海外旅行保険が必要条件となっています。 ※弊社よりご案内済みのお客様でプランがお決まりの方は、申込書のご郵送をお願いいたします。 ※ご加入されない方は、現地で病気・怪我・事故の際にかかる費用は全額自己負担となりますので、あらかじめご了承ください。
航空券	未手配（航空券の案内：要）未手配（航空券の案内：不要）手配済み ■航空券の案内：要の場合…ご希望の日本の発着空港：

個人情報について　※	■入力いただいた内容は、資料送付と留学に関する相談・またそれに付随する業務のためだけに利用し、それ以外の目的での利用はいたしません。また、無断で第三者に情報を提供することはありません。詳しくは、「個人情報について」のページをご確認ください。同意する

約款に同意する　※	約款／ホームステイ規約

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